Historical Evolution of the Public Hospital System in Spain, 1963–2019: A Path to Equity in Healthcare Access?

Margarita Vilar-Rodríguez, Daniel Peñín-Agra y Bruno Casal Rodríguez

Palabras clave: sistema sanitario, hospitales públicos, desigualdad, España, historia económica, envejecimiento.

Los hospitales se han convertido en piezas estratégicas de la investigación científica, la formación médica y la atención clínica, siendo hoy los pilares fundamentales del sistema de salud y del Estado de bienestar en España. La reciente crisis sanitaria provocada por la pandemia de COVID-19 no solo demostró este papel crucial, sino que también reabrió el debate sobre la necesidad de optimizar la gestión y la distribución geográfica de los recursos sanitarios. El acceso desigual a estos recursos es una preocupación constante tanto para gestores como para la ciudadanía, ya que influye directamente en el estado de salud de la población.

Este artículo analiza, desde una perspectiva histórica de largo plazo, cómo ha evolucionado la distribución provincial de las camas en hospitales públicos en España, abarcando desde el final de la dictadura franquista hasta la actualidad. A través de nuevos datos estadísticos, los autores exploran si factores políticos, económicos y sociodemográficos han favorecido una distribución más equitativa de la cobertura hospitalaria en el país.

A principios de la década de 1960, el sistema hospitalario español era (constituía) un auténtico "laberinto" caracterizado por la falta de coordinación y la multiplicidad de titularidades. Coexistían centros dependientes de diversos ministerios (Gobernación, Trabajo, Educación, Ejército, entre otros) y de instituciones locales como cabildos y ayuntamientos, sin una dirección común. Hasta entonces, el mapa hospitalario se mostraba muy   estaba fuertemente sesgado hacia las capitales de provincia y mantenía una herencia del siglo XIX orientada sobre todo  hacia principalmente a la beneficencia.

Aunque en 1942 se creó el Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE), su desarrollo resultó fue lento y su cobertura limitada. Hasta los años sesenta, la asistencia en la España rural constituía era más un acto de caridad que un sistema de seguridad social. La mayoría de los hospitales de la época eran  a menudo instituciones obsoletas, con condiciones higiénicas deficientes y centradas en atender a personas sin recursos. No fue Hasta mediados de los años sesenta no cuando comenzó a gestarse una cultura "hospitalocéntrica", impulsada por la creación de las "Residencias Sanitarias" del SOE y el surgimiento la aparición de nuevas especialidades médicas.

El verdadero cambio estructural llegó con la transición a la democracia. La Ley General de Sanidad (LGS) de 1986 marcó un hito al establecer un Sistema Nacional de Salud con cobertura universal, financiado mediante impuestos y con el hospital como eje central. Este proceso se consolidó en 1989 con la supresión definitiva de la beneficencia pública.

Un aspecto fundamental de este periodo fue la descentralización de las competencias sanitarias a las comunidades autónomas, un proceso iniciado en 1981 y completado en 2002. La transferencia de responsabilidades permitió una gestión más cercana a la realidad territorial, aunque supuso un reto de coordinación importante. En 2001, se estableció un nuevo modelo de financiación que introdujo criterios de equidad, como la dispersión poblacional, la insularidad y, de manera muy relevante, el peso de la población mayor de 65 años.

El estudio revela como que, desde la década de 1990, la distribución de los recursos hospitalarios ha estado muy fuertemente condicionada por factores demográficos. Y, al contrario de lo que se pudiera esperar, Paradójicamente, las provincias de la denominada "España vaciada", zonas rurales de interior que han perdido población, presentan ratios de camas públicas por habitante superiores a la media nacional.

Esta situación se explica por el elevado índice de envejecimiento y la mayor esperanza de vida en estas regiones. Al ser zonas con una población más envejecida, la necesidad de recursos hospitalarios complejos es mayor, lo que ha sido integrado en los criterios de asignación de fondos públicos. Por el contrario, en regiones más dinámicas o con modelos singulares como Cataluña, el peso de la red pública de camas es menor, debido en parte a la mayor presencia de centros privados concertados en su sistema de utilización pública.

Los análisis estadísticos confirman que, a partir de 2005, existe una asociación significativa entre el envejecimiento de la población y la dotación de camas hospitalarias, lo que demuestra que el sistema ha pasado de guiarse por intereses políticos a hacerlo por las necesidades reales de la población.

A pesar de la tendencia histórica hacia una mayor equidad, la Gran Recesión de 2008 provocó un cambio de rumbo. Las políticas de austeridad y los recortes presupuestarios para cumplir con los objetivos europeos derivaron en el cierre de plantas hospitalarias, reducciones de personal y una caída disminución de la inversión.

Los indicadores de desigualdad, como el índice de Gini o el de Atkinson, muestran un ligero repunte de la heterogeneidad en la distribución de recursos entre 2012 y 2019. El impacto de estos ajustes no fue homogéneo en todo el territorio español, lo que contribuyó a generar nuevas disparidades regionales justo antes de que estallara la crisis del COVID-19.

La evolución del sistema hospitalario español entre 1963 y 2019 refleja una transformación profunda: de un modelo fragmentado y caritativo a un sistema moderno y notablemente equitativo en términos geográficos. La descentralización y el enfoque en las necesidades demográficas han sido claves para reducir las desigualdades históricas.

Sin embargo, el estudio advierte que la sostenibilidad de esta equidad se enfrenta a retos constantes. Las presiones financieras derivadas de crisis económicas y las tendencias hacia la privatización de servicios pueden amenazar los logros alcanzados. La proximidad y la accesibilidad de los hospitales públicos continúan siguen siendo, en definitiva, el termómetro más preciso de la justicia distributiva y el bienestar social en España.

Referencia al artículo original: Vilar-Rodríguez, M., Peñín-Agra, D., & Casal Rodríguez, B. (2025). Historical Evolution of the Public Hospital System in Spain, 1963–2019: A Path to Equity in Healthcare Access? Social History of Medicine. https://doi.org/10.1093/shm/hkaf058